U kunt onderstaand formulier gebruiken als u zich wilt aanmelden voor een behandeling. Wij bellen u binnen één werkdag terug. U kunt zich ook telefonisch aanmelden.

Behandeling bij de FortaGroep wordt vergoed. Om in aanmerking te komen voor vergoeding hebben wij een verwijsbrief van uw huisarts nodig. Bij de aanmelding hebben wij ook uw verzekeringsgegevens nodig, een kopie van uw identiteitsbewijs en uw BSN (sofinummer). Ons secretariaat helpt u hierbij en maakt een kopie van uw legitimatiebewijs.

De gegevens die u invult op onderstaand formulier worden digitaal opgeslagen zodat wij u kunnen bellen om een afspraak te maken. Door het invullen van dit formulier geeft u aan dat u daarmee akkoord bent. Wij gaan zorgvuldig met deze gegevens om. Zie onze privacypagina voor meer informatie.

  • Persoonlijke gegevens

    Aanhef
    • Dhr.

    • Mevr.

    • Anders

    Geboortedatum

  • Adresgegevens

  • Overige informatie

    Voorkeurlocatie